سرم ها جزو مواد دارویی هستند که دارای ترکیباتی متفاوت بوده و هر کدام از آنها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می گیرند. سرم ها دارای ترکیبات آمینو اسیدی، کربوهیدراتی، الکترولیتی و …. می باشند.

در طبقه بندی محلول های تزریقی ترکیب شیمیایی و غلظت اسمزی محلول اهمیت دارد و تقسیم بندی آنها بر همین اساس انجام می گیرد.

انواعمحلولهایکریستالوئیدی

محلول های ایزوتونیک

      محلول های ایزوتونیک اسمولاریته حدود 310 میلی اکی والان در لیتر دارند که مشابه اسمولاریته پلاسما (300 میلی اکی والان در لیتر) است. مایعات و محلولهای ایزوتونیک سبب افزایش حجم مایع خارج سلولی ECF می شوند. محلولهای ایزوتونیک عبارتند از : دکستروز 5 درصد در آب (5% D/W) ، محلول رینگر ، محلول کلرور سدیم 9/.%  ( N/S) ، محلول رینگر لاکتات (RL) ، محلول قندی نمکی D/S 5%

سرم  ِD/W5%

     محلول قندی 5% (D/W5%) در ابتدا ایزوتونیک است اما با متابولیزه شدن سریع گلوکز به مایعی هیپوتونیک ( 1/3 خارج سلول و 2/3 داخل سلول ) تبدیل می شود. این نکته باید در بیمارانی که در معرض خطر افزایش فشار داخل جمجمه هستند مورد توجه قرار گیرد.

نکات قابل توجه در سرم D/W5% عبارتست از :

• محلول D/W5% محلول مناسبی برای احیا، و تامین مایع نیست
• به منظور ایجاد دیورز خفیف در درمان مسمومیت ها و دفع توکسمی بکار می رود.
• استفاده از گلوکز به همراه انسولین و الکترولیت ها (KCL) در انفارکتوس میوکارد از آسیب بافتی می کاهد (سرم GIK) .
• در بیماران N.P.O به منظور تامین انرژی بیماران و جلوگیری از تجزیه غیر ضروری پروتئین ها بدنبال فقر غذائی استفاده می شود.
•  D/W5%جهت رقیق سازی برخی داروها برای انفوزیون داخل وریدی (مانند دوپامین و بی کربنات سدیم ) بکار می رود.
• در بیمارانی که ادم ریوی دارند بعنوان محلول K.V.O جهت دسترسی و حفظ خط وریدی استفاده می شود.
• در بیمارانی که تب شدید دارند به منظور تامین انرژی مصرف شده، استفاده می شود.
• در بیمارانی که ادم ریوی دارند با تشدید دیورز از تجمع مایع آلوئولی می کاهد.
• در جراحی ها 150-50 گرم گلوکز جهت جلوگیری از هیپو گلیسمی حین عمل انفوزیون شود.
• محلول دکستروز  10 درصد در مسمومیت با پتاسیم (هیپرکالمی) بهمراه انسولین استفاده می شود.
• محلول دکستروز 10 درصد همراه با اسیدهای آمینه (آمینوفیوژن ) و اینترا لیپید در تغذیه وریدی یا پارنترال (TPN) بیمار استفاده می شود.
• از محلول دکستروز 20 درصد برای تشخیص کمای هیپوگلیسمیک از هیپرگلیسمیک استفاده می شود.
• از محلول دکستروز 20 درصدبرای درمان کرامپ عضلانی در حین دیالیز برای بیماران اورمیک استفاده می شود.
• استفاده از محلول دکستروز 5 درصد در اختلالات آب و الکترولیت، در بیماران دهیدراته، در خونریزی های داخل جمجمه ای و در بیماران با افت فشارخون محدودیت دارد.
• محلول های قندی فاقد الکترولیت بوده لذا پس از تزریق ضمن دیورز مقداری از الکترولیت ها مانند سدیم و پتاسیم را با خود دفع می کنند و ادامه سرم به تنهائی می تواند باعث هیپوکالمی و هیپوناترمی شود.

سرم رینگر لاکتات

      محلول رینگر لاکتات با غلظتی مشابه پلاسما می باشد. نکات قابل توجه در سرم رینگر لاکتات عبارتست از:

1)     در درمان هیپوولمی ، سوختگی ها ، جایگزین مایعات از دست رفته در اسهال و جایگزین خون از دست رفته در موارد حاد

2)     در نارسائی کلیه نباید مورد استفاده قرار گیرد چون موجب هیپوکالمی می شود.

3)     لاکتات در بدن بسرعت به بیکربنات تبدیل شده و نباید این محلول را در اسیدوز لاکتیک استفاده کرد.

4)     این محلول با سایر داروها هنگام تجویز همزمان ناسازگاری دارد.

5)     به بیمار آموزش دهید ، درد و تورم محل تزریق را اطلاع دهد.

6)      به همراه سایر محلولها در تغذیه موقتی بیماران بکار می رود.

سرم رینگر

       رینگر از جمله محلول های الکترولیتی است . بدنبال تزریق محلول های قند نمکی و نرمال سالین ، مقداری از نیازهای تغذیه ای و الکترولیتی بیماران تامین می گردد اما تزریق اینگونه محلول ها با تشدید دیورز بعلت دفع پتاسیم از طریق ادرار ، بیماران را در معرض هیپوکالمی قرار می دهد. اما سرم رینگر ، علاوه بر دارا بودن Nacl به مقدار مشابه حاوی مقداری K+ و Ca++  با غلظت ایزوتونیک است. در واقع رینگر ، نرمال سالینی است که مقدار ی پتاسیم و کلسیم به آن افزوده شده است . اگر فعالیت کلیوی مختل نشده باشد ، این فرآورده برای جایگزین کردن حجم مایع مناسب است.

موارد مصرف سرم رینگر:

1. جایگزینی الکترولیتها در مواردی که از دست دادن یون کلر بیش از یون سدیم باشد (گاستروآنتریت)
2. در تغذیه پارنترال کوتاه مدت همراه سایر محلول ها
3. درمان دهیدراتاسیون ناشی از اسیدوز دیابتی
4. جایگزینی مایعات از دست رفته حین عمل جراحی در صورت نبودن محلول های مناسب
5. به منظور جلوگیری از هیپوکالمی ناشی از سرم تراپی با سایر محلول ها و هیپوکالم ناشی از مصرف دیورتیک ها
6. در شوک هیپوولمی بر سایر محلول های قندی نمکی ارجحیت دارد.

نکات پرستاری به هنگام مصرف رینگر:

– در نارسائی کلیه استفاده از این محلول ممنوع است.

– مصرف آن در هیپرناترمی ممنوع است.

– جهت جبران هیپوکالمی از رینگر به تنهائی نمی توان استفاده نمود و می بایست از محلول های هیپرتونیک کلرور پتاسیم با دوز تجویزی پزشک به رینگر اضافه نمود

– افزودن محلول هیپرتونیک بیکربنات سدیم به داخل رینگر ممنوع است ( کلسیم با بیکربنات تشکیل رسوب می دهد).

سرم نرمال سالین

      محلول نرمال سالین ( کلرور سدیم 9/.%) محلول ایزواسمولار (ایزوتونیک) و الکترولیتی است که تماما” در ECF باقی می ماند. به همین دلیل در اکثر موارد از آن برای درمان کاهش حجم مایع استفاده می شود. سرم نرمال سالین شامل  Na+=154 mg/l  و  CL-= 154 mg/l  و اسمولالیته 308-310 میلی اسمول در لیتر می باشد.

نکات قابل توجه در استفاده از این سرم عبارتست از :

1. در شیمی درمانی باید 100-50 سی سی محلول نرمال سالین قبل و بعد از انفوزیون داروی شیمی درمانی تزریق شود. این محلول تنها محلولی است که می تواند همراه با فرآورده های خونی مورد استفاده قرار گیرد.
2. در اقدامات درمانی بهنگام شوک ، احیاء قلبی ریوی ، کتو اسیدوز دیابتی ، آلکالوز متابولیک و شرائط هیپو ولمی کاربرد دارد.
3. کلرور سدیم 9/.% به عنوان مایع اولیه جهت انجام همودیالیز و شروع و خاتمه انتقال خون به کار می رود.
4. جهت هواگیری و شستشو (پرایم کردن) مایع همودیالیز
5. در آْلکالوز متابولیک به همرا ه KCL استفاده می شود.

نکات پرستاری هنگام استفاده از سرم نرمال سالین:

1- در بیمارانی که قادر به مصرف مایعات و غذا از راه دهان نیستند . نرمال سالین با محلولهای دکستروز مخلوط شده و به صورت تزریق وریدی به عنوان درمان نگهدارنده به مدت 3-1 روز استفاده می شود .
2- از این سرم به عنوان حلال هنگام تزریق وریدی بسیاری از داروها استفاده می شود.
3- در صورتیکه بیش ازحد مورد استفاده قرار گیرد می تواند موجب اسیدوز هیپوکلرمیک شود. این عارضه به ویژه در بیمارانی که دچار اختلال کلیوی یا نارسایی احتقانی قلب و ادم هستند شدیدتر خواهد بود.
4- نرمال سالین تنها محلولی است که می تواند توام با فرآورده های خونی تجویز شود. باید دقت کنیم محلول به آهستگی و احتیاط انفوزیون شود . طی درمان با نرمال سالین بیمار مرتبا” از نظر حفظ تعادل آب و الکترولیت و تعادل اسید و باز کنترل می شود.
5- از این محلول در بیماران نارسائی قلبی، ادم ریوی، آسیب های کلیوی یا احتباس سدیم با احتیاط استفاده شود.

سرم قندی و نمکی

     محلول دکستروز  سالین 5% (D/S) از نظر ترکیبات شیمیایی معادل سرم قندی 5% دارای گلوکز ، همانند نرمال سالین 9/.% حاوی کلرور سدیم است. مورد استفاده این محلول در تامین انرژی ، آب و الکترولیتهای مورد نظر بیماران در تغذیه پارنترال و بیماران NPO است. استفاده از این محلول در مسمومیت ها مفید است.

سرم 1/3، 2/3

      1/3 حجم آن نرمال سالین و 2/3 حجم آن دکستروز 5% می باشد. بعلت داشتن قند و کلرور سدیم کمتر نسبت به دکستروز سالین 5% در بیماران دیابتی کاربرد دارد. با انفوزیون این محلول در حین اعمال جراحی ، بخصوص اطفال از خطر احتباس سدیم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزیون این محلول در بیماران با نارسائی قلبی، کلیوی و کبدی بیماران بدقت از نظر افزایش فشار خون و ادم حاد ریه بررسی کنید.

محلولهای هیپرتونیک:

محلولهای تزریقی هیپرتونیک موجود عبارتند از : D/W10%  —- محلول قندی 20%،50% —– مانیتول 10%،20%

نکات قابل توجه در استفاده از این محلول ها عبارتست از:

1. تزریق دکستروز 50% در مدت 5 دقیقه می تواند کرامپ عضلانی بیماران همودیالیزی و اورمیک را رفع کند
2. برای درمان سریع هیپوگلیسمی از تزریق دکستروز 50 درصد بصورت داخل وریدی استفاده می شود.
3. تزریق محلولهای قندی هیپرتونیک در بیمارانی که دچار آنوری هستند ( و غیر دیالیزی هستند) ممنوع است.
4. در هموراژی داخل جمجمه و خونریزی اسپاینال ، استفاده از محلول های قندی قندی محدودیت دارد.
5. از نشت محلول به بافت اطراف ورید جلوگیری کنید زیرا موجب سفتی و نکروز می شود.
6. محلول های غلیظ دکستروز باید به آهستگی انفوزیون شوند.زیرا ممکن است سبب افزایش قند خون و جابجائی مایعات شود.
7. ترجیحا” از وریدهای بزرگ مرکزی برای تزریق محلول های قندی غلیظ استفاده شود.
8. جهت تامین نیازهای کالری بدن از دکستروزهای غلیظ استفاده می شود.
9. مصرف توام محلولهای قندی و ترانسفوزیئن خون بخصوص از طریق یک کاتتر ممنوع است.
10. هنگام تجویز محلول های هیپرتونیک قندی انتظار دیورز اسموتیک را داشته باشید.
11. محلولهای قندی فاقد الکترولیت هستند و بعد از تزریق دیورز ایجاد کرده و سبب هیپو کالمی و هیپو ناترمی می شوند
12. تشدید دیورز بعد از تزریق این محلولها می تواند منجر به دهیدراتاسیئن شود.
13. انفوزیون محلولهای قندی منجر به کمبود ویتامینهای گروه B می شود. بهتر است در بیماران N.P.O به مدت طولانی با محلولهای قندی سرم تراپی می شوند ویتامین B کمپلکس به محلولهای قندی اضافه شود.

محلولهای هیپوتونیک:

سالین نیم غلظت (سرم نمکی 0?45%)

از محلول های هیپوتونیک می توان به کلرور سدیم 45/.% (یا هاف سالین نرمال) اشاره کرد. هاف سالین یا سالین نیم غلظت شامل Na⁺=77 mq/l و CL^– =77 mq/l و آب می باشد. آب آزاد به دفع مواد محلول از طریق کلیه ها کمک می کند . این محلول  دارای Na⁺وCL^– کمتری نسیت به نرمال سالین است و در درمان دهیدراتاسیون، تخلیه Na⁺ وCL^– و دفع ترشحات معده به کار می رود. هدف  استفاده از این محلول رساندن آب به جهت دفع مواد زائد بدن و گاهی هم برای درمان هیپرناترمی می باشد. 

وقتی که هاف سالین با دکستروز 5% مخلوط شود، نسبت به پلاسمای خون هایپرتونیک خواهد شد و علاوه بر الکترولیت ها ی Na+  و  CL-،  حدود 170  کالری انرژی را نیز تولید می کند.

محلول های جایگزین پلاسما

دکستران:

       دکستران از پلی ساکاریدهای صناعی بوده ، یک سرم هایپرتونیک  و افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما است. اثر کلوییدی اسموتیک دارد. که مایعات را از فضاهای بینابینی به داخل عروق کشیده و موجب افزایش حجم خون می شود. دکستران با وزن مولکولی بالا شبیه آلبومین است. بنابراین چسبندگی اریتروسیت ها را کم کرده و سبب کاهش ویسکوزیته  خون می شود. در بزرگسالان در درمان شوک تا 2gr/kg در روز اول و سپس 1gr/kg/day انفوزیون می شود.درمان نباید بیش از 5 روز طول بکشد . بعنوان پروفیلاکسی آمبولی ریوی و ترومبوز وریدی 1gr/kg تا سه روز تجویز می شود. 

موارد مصرف این محلول عبارتست از :

1. درمان کمکی در شوک ناشی از خونریزی ، سوختگی ، جراحی بسته به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خونی حاصله 
2. مایع اولیه در پمپ های اکسیژن دهنده در گردش خون از بدن ( جراحی قلب باز)
3. جهت جلوگیری از ترومبوز عروق وریدی، آمبولی ریوی، در اعمال جراحی بخصوص جراحی لگن. (دکستران 40 می تواند از تجمع و استاز خون جلوگیری کند.)
4. بعنوان جانشین فرآورده های خونی زمانی که هنوز کراس ماچ انجام نشده باشد. دکستران را فقط زمانی که دسترسی به خون یا فرآورده های آن مقدور نیست استفاده می شود.

نکات پرستاری بهنگام مصرف دکستران

• در صورت بروز علائم آلرژیک ، تزریق را قطع و از داروهای آنتی هیستامین استفاده کنید.
• بیمار را هیدراته کنید زیرا دکستران یک محلول هیپرتونیک کلوئیدی است که آب را از فضای خارج سلولی بدرون عروق می کشد.
• دکستران را فقط زمانی که دسترسی به خون یا فرآورده های آن ندارید استفاده کنید.
• سرم را در درجه حرارت 25 درجه سانتیگراد نگهداری نمائید.(در درجه حرارت پائین تر ممکن است بلور تشکیل شود. در صورت تشکیل بلور، سرم را داخل آب گرم قرار دهید تا بلورها حل شود.

• با توجه به کاهش پلاکتها در هنگام تزریق دکستران بهتر است بیمار از نظر هماتمز ، ملنا و هماچوری کنترل شود.
• از این محلول در بیماران نارسائی احتقانی قلب با احتیاط تزریق شود زیرا سبب کاهش پروتئین های پلاسما می شود.
• قبل از تجویز باید آزمایش کراس مچ انجام شود. زیرا در صورت بالا بودن تیتر آنزیمهای ALT وAST تجویز دکستران با وزن مولکولی بالا ممکن است لیز گلبولی را تغییر دهد. این سرم می تواند موجب کاهش سطح هماتوکریت شود. تزریق دکستران در بیماران با هماتوکریت کمتر از 39 درصد یا مشکلات انعقادی ممنوع است.
• در صورت بروز علائم آلرژیک تزریق دکستران باید قطع گردد. آنتی هیستامین ، اپی نفرین یا افدرین را برحسب نیاز مصرف کرده و وسایل احیا را آماده می کنیم.
• در هنگام استفاده از دکستران بیمار را کاملا” هیدراته می کنیم. چرا که دکستران یک محلول هایپرتونیک کلوئیدی است و آب را از فضای خارج سلولی به داخل عروق کشیده و سبب دهیدراتاسیون بافتی می شود.
• نبض، فشار خون ، فشار ورید مرکزی و برون ده ادراری را به طور مرتب هنگام تزریق کنترل می کنیم .
• با توجه به کاهش پلاکتها در هنگام تزریق دکستران بهتر است بیمار از نظر هماتمز ، ملنا و هماچوری کنترل شود.
• از این محلول در بیماران نارسائی احتقانی قلب با احتیاط تزریق شود زیرا سبب کاهش پروتئین های پلاسما می شود.

هماکسل:

      هماکسل از استخوان گاو نر استخراج شده که وزن مولکولی بسیار بالایی دارد. تزریق هماکسل علاوه بر جبران پلاسما ، باعث بهبود گردش خون در عروق موئینه شده و از بروز ضایعات کلیوی بدنبال شوک جلوگیری می کند. موارد مصرف این محلول عبارتست از:

1. شوک هموراژیک(بدنبال تصادفات ،خونریزی، بیماری های داخلی و…)
2. شوک هیپوولمیک( شوک ناشی از سوختگی ، پریتونیت، گاستروآنتریت ، اغمائ دیابتی و …)
3. جهت ثابت نگهداشتن جریان خون در بی هوشی،اعمال جراحی ،همودیالیز
4. بعنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما
5. بعنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن(جراحی قلب باز)

نکات پرستاری به هنگام مصرف هماکسل

        تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می شود.بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر ، لرز ،اسپاسم ،تاکی کاردی ،هیپوتانسیون و کلاپس عروق می گردد. درصورت بروز حساسیت خفیف از طریق آنتی هیستامین استفاده کنید. در صورت تشدید آلرژی هماکسل را قطع کنید.فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد.سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سئوال شود. درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد.از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید.